Будущее программы «Денсаулык»: Всеобщее медицинское страхование и свобода закупа

В рамках дальнейшей реформы казахстанской системы здравоохранения в республике будет введена система всеобщего страхования, физическое наполнение которой денежными средствами начнется с 2019 года

В рамках дальнейшей реформы казахстанской системы здравоохранения в республике будет введена система всеобщего страхования, физическое наполнение которой денежными средствами начнется с 2019 года, а медицинские организации получат возможность самостоятельно закупать лекарственные препараты для обеспечения казахстанцев теми или иными медикаментами. Об этом в ходе международной конференции в Астане в четверг сообщила министр здравоохранения и социального развития Казахстана Тамара Дуйсенова.

Тамара ДуйсеноваВопрос о том, что медицинские организации должны иметь возможность закупать лекарственные средства самостоятельно, минуя систему Единого дистрибьютора, поднимался казахстанскими медиками достаточно давно. При этом клиники обвиняли "СК-Фармацию", созданную в феврале 2009 года для упорядочивания лекарственного закупа, в том, что, якобы, этот Единый дистрибьютор закупает препараты по завышенным ценам. Первоначально правительство, чтобы исключить эти претензии, пошло по ужесточению требований к централизованному закупщику медикаментов. "Мы воспользовались опытом британских коллег и, начиная с 2015 года, устанавливаем предельные цены на закуп лекарств не только в зависимости от тех цен, которые есть в Казахстане, но и с учетом цен, которые имеются в России и в Белоруссии. А также используем еще шесть международных "библиотек" фармацевтических препаратов", — напомнила Тамара Дуйсенова.

Этот механим "референтного ценообразования" был включен в Казахстане с прошлого года, когда закупались лекарства на 2016 год. И в этом году, при закупе лекарственных средств на 2017 год был использован тот же самый механизм, с учетом предельных цен: по словам главы министерства здравоохранения и социального развития, к настоящему времени по нему закуплено почти 90% препаратов на 2017 год. "Мы готовы, начиная с декабря этого года, поставлять их медицинским организациям нашей страны", — подчеркнула Тамара Дуйсенова. Но при этом минздрав получает, по ее словам, много вопросов в части того, сохранится ли централизованный закуп после того, как страна перейдет к системе всеобщего медицинского образования? Ведь тогда в систему централизованного обеспечения вольются и частные клиники, а заставлять их закупать лекарства из одного источника нельзя, в отличие от государственных лечебных учреждений.

По словам Тамары Дуйсеновой, централизованный закуп со стороны "СК-Фармация" останется, амбулаторное лекарственное обеспечение, которое государство предоставляло бесплатно, также будет оставаться. Но у клиник – как частных, так и государственных – появится возможность закупать лекарственные средства самостоятельно, минуя централизованную систему. Лишь бы закупаемые при этом препараты были не дороже той стоимости, которую предлагает Единый дистрибьютор – и не ниже качеством. "Нужно понимать, что "СК-Фармация" – это площадка для закупа медицинских препаратов, где могут все медицинские организации собрать свою потребность, и сказать: давайте, вместе закупим, когда больше масштаб, тогда больше и экономия, и возможность покупать качественный препарат, с доказательной базой, — говорит глава минздрава. — Поэтому такая возможность у медицинских организаций остается, но если медицинская организация скажет – мы можем сами закупать по цене, соответствующей установленным нами предельным ценам, то тоже никаких вопросов нет", — добавила она.

Тамара Дуйсенова предположила, что дорогостоящие препараты, которые СК-Фармация сейчас закупает по прямым контрактам, клиники, которым предоставят свободу выбора (соответствующий нормативно–правовой акт сейчас рассматривается межведомственной комиссией), будут продолжать закупать у Единого дистрибьютора, потому что это будет экономически выгодно. "Выбор за организациями, с учетом возможной экономии средств, — заметила она. — Но выбирать медицинские организации будут только из казахстанского национального формуляра, потому что там полный перечень именно тех препаратов, которые соответствуют требуемым характеристикам. Качество теперь выходит на первый план, и мы теперь также будем смотреть предложения и отзывы медицинских организаций относительно того, какие препараты соответствуют их клиническим направлениям, а какие нет, и по ним будем работать как с отечественными производителями, так и с иностранными коллегами", — подчеркнула она.

При этом министр пояснила, что появление в стране национального лекарственного формуляра было жизненно необходимо: раньше в Казахстане действовало несколько таких лекарственных реестров, включая государственный реестр, куда включались все виды различных фармацевтических препаратов, зарегистрированных в Казахстане. "Потом был республиканский лекарственный формуляр, областные, формуляры медицинских организаций, — отметила министр. — И наличие шести различных списков путало, делало процессы непрозрачными, иногда позволяла включать туда препараты, не имеющие доказательной базы", — пояснила она, почему государство радикально навело в этом вопросе порядок, сведя шесть списков в один. По ее словам, в течение последних двух лет казахстанские власти "много таких препаратов исключили, когда сформировали казахстанский национальный формуляр, который представлен всем медорганизациям". "И сейчас мы работаем над тем, чтобы он был доступен для всех медорганизаций. За основу его взят британский национальный формуляр, который является модельным для Всемирной Организации Здравоохранения", — напомнила Тамара Дуйсенова.

При этом, как уже говорилось выше, основной упор в лекарственном обеспечении казахстанцев министерство здравоохранения и социального развития делает именно на качество закупаемых препаратов. Не делая при этом скидки и для отечественных представителей фармацевтической индустрии. "Если до 2014 года мы не ставили вопроса, что лекарственные препараты должны соответствовать стандартам GMP, то, начиная с 2015 года внесли изменения в нормативно-правовой акт о том, что все ввозимые препараты в Казахстан должны соответствовать этому стандарту, — напоминает Тамара Дуйсенова. — Только тогда они будут регистрироваться, и сегодня наш Национальный центр по экспертизе лекарственных средств работает именно по этому нормативно-правовой акту. Таким образом, мы приостановили возможность вхождения на казахстанский рынок лекарств, не соответствующих международным стандартам", — подчеркивает она.

В отношении отечественных производителей эта норма гласит, что до 1 января 2018 года они все должны привести продукцию в соответствие с этими стандартами. По словам главы министерства, в этом вопросе наблюдается позитивная динамика – если в 2011 году в Казахстане всего лишь два производителя соответствовали данному стандарту, то на сегодня ему соответствует уже 21 отечественный производитель, располагающий 46 производственными площадками, которые также приведены в соответствие международным стандартам. "И есть план работы – как мы двигаемся с отечественными производителями до этой даты, 1 января 2018 года, — поясняет министр. — Это касается не только фармпроизводителей, но и дистрибьюторов, складов, аптек. С 1 января 2018 года у нас ни у кого проблем в отношении несоответствии надлежащим фармпрактикам не должно быть среди участников рынка", — добавляет она. По ее словам, также предстоит пересмотреть структуру закупаемых централизованно препаратов, большую часть которых составляют сейчас антибиотики и таргетные препараты.

"Здесь нужно задуматься, насколько мы правильно формируем нашу потребность и насколько правильно их назначаем? Самое главное – насколько те препараты, которые мы назначаем, оказали клиническую эффективность при лечении больного, насколько увеличили продолжительность жизни людей? В этом у нас есть проблема. Наверное, еще и потому, что у нас нет клинических фармакологов, которые могли бы это оценивать на уровне каждой больницы", — признает Тамара Дуйсенова. Сегодня, по ее словам, уже определен список лекарственных средств, которые будут все время перепроверяться на наличие доказательной базы. При этом в настоящее время, по сведениям главы минздрава, бесплатное амбулаторное лекарственное обеспечение предоставляется в Казахстане почти двум миллионам человек. Это около 400 наименований лекарственных препаратов по 43 нозологиям.

Что касается всеобщей ответственности за свое здоровье, то, напомним, что закон "Об обязательном социальном медицинском страховании" на основе принципа солидарной ответственности государства, работодателей и граждан, введен в действие с 1 марта текущего года. Система будет построена на обязательных солидарных страховых платежах государства, работающего населения, работодателей и самозанятого населения. Взносы работающего населения будут составлять 2% от их доходов, при этом отчисления начнутся с 2019 года в размере 1% от заработка, в 2020 году – в объеме 2%. Отчисления работодателей составят 5% от дохода работника, они начнутся с 2 процентов в 2017 году, 3 % — в 2018 году, 4 % — в 2019 году, 5 % — в 2020 году. "Хотела бы обратить внимание, что взносы работодателей из фонда оплаты труда и взносы работников из собственной зарплаты будут делаться из корпоративного подоходного налога и из индивидуального подоходного налога. Самозанятое население, какой доход заявляют, с этого будут платить 7%. И эта сумма не должна быть ниже одной минимальной заработной платы", — подчеркнула министр.

При этом от уплаты взносов в фонд освобождаются 15 категорий граждан, относящихся к социально-уязвимым слоям населения. Кроме того, законом предполагаются два вида пакетов медуслуг. Первый из них — базовый пакет или медицинская помощь, гарантированная государством. Это скорая медицинская помощь и санитарная авиация, медицинская помощь социально значимых заболеваний и в экстренных случаях, профилактические прививки, амбулаторно-поликлиническая помощь для непродуктивно самозанятого населения до внедрения всеобщего декларирования. Эти виды медицинской помощи будут доступны для всех граждан Казахстана и оралманов. Второй вид медицинского пакета — дополнительный страховой пакет, финансируемый в рамках системы обязательного социального медицинского страхования. Этот пакет будет охватывать виды дополнительной медицинской помощи, не вошедшей в базовый пакет. В них входят амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное и стационарно-замещающая помощь, высокотехнологичная помощь. Этот дополнительный пакет будет доступен только для граждан, входящих в систему обязательного социального медицинского страхования.

Понятно, что первоначально особой радости известие о необходимости платить за свое здоровье ни у кого не вызвало, но о необходимости внедрения обязательного солидарного медицинского страхования говорит множество фактов. В частности, о такой необходимости говорят демографические изменения, ожидающие Республику Казахстан в обозримом будущем. Согласно исследованиям, прогноз численности и структуры населения страны до 2030 года показывает, что доля пожилого населения будет увеличена до 11,2% по сравнению с 6,9% в 2014 году. Это означает, что при сохранении действующих условий и с учетом роста населения государственные расходы на здравоохранение вырастут к 2030 году в два раза. Соответственно, такие изменения без нарастания финансовой подпитки за счет новых источников финансирования могут крайне негативно сказаться на обеспечении граждан страны качественной медицинской помощью. Отсюда и стремление государства подключить к медицинскому обеспечению как самих граждан, так и работодателей.

Другой вопрос, что попытки ввести медицинское страхование в республике уже были, причем достаточно давно: такая попытка была осуществлена, в частности, в 1996 году – и закончилась возбуждением уголовного дела по факту хищения средств соответствующего фонда. Какие гарантии даются теперь, что та ситуация не повторится? По утверждениям разработчиков концепции нынешнего внедрения системы медицинского страхования, опыт создания и причины закрытия предыдущего Фонда были тщательно изучены – и выяснилось, что, помимо бегства за рубеж его руководства, одной из проблем его функционирования стала серьезная неуплата взносов за неработающее население со стороны местных исполнительных органов. Да и в принципе вся система здравоохранения тех лет столкнулась с большим количеством декларативных обязательств, не обеспеченных финансовыми средствами: в то время, в частности, отсутствовала единая тарифная политика на оказание медицинских услуг, не было как такового конкурентного рынка поставщиков медицинских услуг, не применялись рыночные механизмы, автономность поставщиков медуслуг отсутствовала. Кроме этого, не было подготовленных менеджеров здравоохранения.

Все эти факторы привели к тому, что обязательства фонда превысили его возможности, в результате чего он был ликвидирован. Ныне же, в отличие от попытки создания системы 1996 года, предусмотрены четкие механизмы гарантий государства за сохранность активов фонда. К ним относятся регулирование деятельности фонда путем установления правительством республики норм и лимитов, обеспечивающих финансовую устойчивость фонда обязательного медицинского страхования, учет всех операций по инвестиционному управлению активами фонда в Национальном Банке, проведение ежегодного независимого аудита деятельности нового ФОМСа, представление фондом регулярной финансовой отчетности. Помимо этого, правительство будет определять перечень финансовых инструментов для инвестирования активов фонда, при этом все активы фонда будут храниться на счетах в Национальном банке.

Таким образом, новую казахстанскую модель обязательного солидарного медицинского страхования предполагается сделать устойчивой за счет диверсификации источников финансирования. Что касается вышеупомянутых групп населения, которые освобождаются от уплат в ФОМС, но при этом могут рассчитывать на медицинскую помощь в полном объеме, то к ним относятся дети, многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа" или получившие ранее звание "Мать-героиня", а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени. Естественно, освобождены от уплат без поражения в медицинских правах будут участники и инвалиды Великой Отечественной войны, инвалиды, а также лица, зарегистрированные в качестве безработных. В число 15 льготных категорий также попали лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях, лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в форме резидентуры.

Также в льготный список входят лица, находящиеся в отпуске в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет, неработающие беременные женщины, а также неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей), до достижения им (ими) возраста трех лет. Помимо этого, сюда вошли пенсионеры, военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов; сотрудники правоохранительных органов, лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполни тельной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности) и лица, содержащиеся в изоляторах временного содержания и следственных изоляторах. То есть физически лишенные возможности делать соответствующие взносы.

Экспертное сообщество считает новую концепцию функционирования ФОМС достаточно эффективной и надежной. Во-первых, у отечественной медицины появляется дополнительный источник доходов, которая не повторяет основной ошибки лихих 90-х, когда вслед за введением системы обязательного страхования было резко сокращено финансирование медицины из бюджета, что является в корне неправильным направлением, поскольку бюджетный ручеек, направленный на поддержание здоровья граждан, и без того скуден – менее трех процентов от внутреннего валового продукта. В развитых странах эта цифра куда больше – в среднем 8-10 процентов, а в некоторых — и вовсе 17 процентов. При этом эксперты отмечают положительную сторону концепции в том, что в ее основу был положен опыт самых продвинутых государств мира в плане медицинского обеспечения населения: Германии и Израиля, где плательщик может использовать средства, накопленные на его медицинском счету, использовать по своему усмотрению, направив их в ту клинику, которую выбрал сам.

При этом эксперты предлагают со временем перенять у этих государств и опыт существования страховок различного объема – от тех, которые будут покрывать только минимальный гарантированный объем медпомощи, до расширенных, в рамках которых человек может позволить себе, например, посещение стоматолога. Такое возможно еще и в том случае, если человек несколько лет не расходовал свои "медицинские" накопления, не выходя на больничный и не посещая медицинские учреждения – часть экспертов уверена, что такие накопленные деньги можно было бы позволить человеку тратить по своему усмотрению. Например, на санаторное лечение, либо на визиты к тому же стоматологу для зубопротезирования – но это, повторимся, пока лишь пожелания экспертного сообщества.

На необходимость внедрения системы обязательного медицинского страхования обращала внимание несколько лет, в бытность свою вице-премьером и депутат Сената Казахстана Дарига Назарбаева, которая при этом отмечала, что не считает, будто на развитие медицинской сферы выделяется мало средств из бюджета. "Наоборот, со средствами все хорошо, — сказала Дарига Назарбаева. — Стоит вопрос эффективности использования тех средств, которые выделяются из государственного бюджета. В то же время мы сегодня уже знаем, что грядет система обязательного медицинского страхования. Вокруг темы медицинского страхования очень много толкований, интерпретаций, страхов и ужасов, которые нагоняют населению не всегда добросовестные носители информации. Зачем нам нужно медицинское страхование, говорят они, тем более что оно у нас уже было и мы имели негативные последствия – деньги разворованы, люди сбежали и так и остались ненаказанными. Но было бы неправильно сразу ставить крест на системе медицинского страхования. Нужно было просто учесть ошибки, которые были совершены тогда, которые привели к этим злоупотреблениям и двигаться дальше. А из-за того, что все свернули, мы сильно отстали на много-много лет", — убеждена она.

По ее мнению, система обязательного медицинского солидарного страхования – это система, которая позволит отечественной системе здравоохранения полноценно развиваться, а не только покрывать текущие ее финансовые потребности. Эта система также заставит медицинские учреждения Казахстана конкурировать между собой по-настоящему, сражаясь буквально за каждого потенциального клиента, что также скажется на профессионализме их персонала. Таким образом, в стране будет выстроена система, ориентированная не на содержание энного количества медицинских учреждений и на освоение ими денежных средств, а ориентированная на интересы потребителей медицинских услуг, на интересы пациентов, которые обращаются за врачебной помощью – и за которыми следом идут в способное предоставить качественные медицинские услуги страховые деньги. Депутат сената сравнила систему обязательного медицинского страхования с новыми преобразованиями в системе образования, где планируется ввести подушевое финансирование, в рамках которого деньги пойдут за каждый ребенком, в любое учреждение образования, где бы он не учился.

"То же самое будет происходить и со страховыми деньгами, которые будут выделяться на каждого гражданина страны, на оказание ему медицинских услуг. Но услуга бесплатная, это понятие относительное. Потому что это услуга, оплаченная всеми работающими казахстанцами. И в данном случае мы с вами создаем "кассу взаимопомощи", – пояснила Дарига Назарбаева. Таким образом, средства, которые каждый из нас будет перечислять в ФОМС, в конечном счете, позволят повысить уровень всей казахстанской медицины, как платной, так и бесплатной. А значит, эти деньги в конечном счете вернутся сторицей всем их плательщикам – и эта система является выгодным вложением всех казахстанцев в свое здоровье – а, значит, и в свое будущее.

***

© ZONAkz, 2016г. Перепечатка запрещена. Допускается только гиперссылка на материал.