Алматы. 26 октября. КазТАГ – Владимир Радионов. Несколько недель назад мажилис парламента РК одобрил проект закона «О социальном медицинском страховании». Эта законодательная новация по определенным причинам – мы это уже проходили и отказались – вызывает ряд вопросов, которые были нами высказаны в материале «Медицинское страхование: за себя родного, но в общую кассу». Ответить на часть из них, а также рассказать о том, чем отличается современная модель от прежней, мы попросили руководителя департамента комитета оплаты медицинских услуг министерства здравоохранения и социального развития по городу Алматы Манаса Рамазанова.
***
— Манас Ембергенович, мы проходили медстрахование в середине 1990-х годов. Опыт оказался неприятным. Спустя почти 20 лет мы возвращаемся к теме. Какова вероятность того, что история не повторится? Есть принципиальные отличия той системы и нынешнего проекта?
— В 1996 году не были полностью созданы условия для формирования и развития института страховой медицины. Сегодня стартовые позиции для внедрения медстрахования абсолютно иные.
Во-первых, в настоящее время имеется единый плательщик за услуги здравоохранения — комитет по оплате медицинских услуг при МЗСР РК, и большая часть денег аккумулирована в этом комитете. Головной комитет через территориальные департаменты оплачивает услуги медицинским организациям за обслуживание населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Во-вторых, сегодня сформирована единая система тарифов на медуслуги: каждое заболевание, каждый пролеченный случай имеет свою цену. В тариф входит все: сама услуга (лечение, операция, манипуляция — КазТАГ), зарплата медработников, стоимость медикаментов и изделий медицинского назначения, коммунальные услуги, питание. Причем в них заложены географические, экологические, прочие коэффициенты.
Допустим, в Шымкенте отопительный сезон – 5-6 месяцев, в Северном Казахстане или Костанае – 7-8, и эти различия в тарифах учитываются. Есть особенности в тарифах при обслуживании населения Приаралья или проживающих на территориях, примыкающих к бывшему Семипалатинскому полигону.
Министерством была проведена громадная работа по формированию медико-экономических тарифов и так называемых клинико-затратных групп на основе разработки современных стандартов и протоколов диагностики и лечения заболеваний. Насколько они адекватны затратам медорганизаций – это вопрос другой, но работа по совершенствованию тарифов и протоколов идет постоянно.
В-третьих, определена структура всех медучреждений, сформирована сеть медицинских организаций, в том числе врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, поликлиника, родовспомогательные учреждения, сельская больница, районная, городская, областная больницы, республиканская медорганизация, национальный медицинский холдинг, и в связи с этим определены уровни оказания медицинской помощи, ее формы и виды (квалифицированная, специализированная, высокоспециализированная, стационарная и стационарозамещающая — КазТАГ).
В-четвертых, введен электронный документооборот, созданы информационные системы и электронные порталы, позволяющие вести регистрацию пациентов с различными заболеваниями, это — регистры стационарных больных, онкобольных и учет движения лекарственных средств. Создан портал «Бюро госпитализации», позволяющий регулировать порядок и очередность госпитализации пациентов из любого региона республики в любое медицинское учреждение страны, согласно профилю заболевания, посредством возможности свободного выбора пациентом медорганизации.
В-пятых, создана здоровая конкурентная среда среди медицинских организаций. Для оказания услуг в рамках ГОБМП сегодня, наряду с государственными, широко вовлечены частные и ведомственные медицинские организации. Например, в Алматы из 96 поставщиков медуслуг в рамках ГОБМП 29 (33,5%) составляют частные и ведомственные медицинские организации. Таким образом, все эти предпосылки и проведенные в рамках Единой национальной системы здравоохранения подготовительные мероприятия и являются благоприятной средой для внедрения медицинского страхования, что отсутствовало в 1996 году.
— Когда человека обязывают платить за то, что вчера было бесплатно, возникает ощущение, что у государства просто не хватает денег. Врачи в кулуарах говорят, что выделяемых средств на лечение в стационарах хронически не хватает и мы скатываемся к ситуации 1990-х годов, когда больным приходилось покупать не только лекарства, но и бинты, вату, физраствор… Действительно ли государство решило сократить госфинансирование и покрыть это за счет самих больных?
— Сразу скажу, что никакого сокращения финансирования сферы здравоохранения за счет внедрения медицинского страхования не намечается и не будет. Наоборот, если эта система заработает, то предполагается, что сумма, направляемая на оплату медуслуг в рамках ГОБМП (сегодня это около 1 трлн тенге), увеличится на 30-40%. Это позволит улучшить качество оказания медпомощи, ввезти в Казахстан более эффективные лекарства и изделия медназначения, более современное оборудование и аппаратуру, улучшить материально-техническую базу медорганизаций, увеличить зарплату медперсоналу и т.д.
И ничего подобного, что вам рассказали некоторые врачи, быть не должно. Конечно, надо сказать, что на сегодняшний день все зависит от менеджмента медицинской организации, который, к сожалению, может хромать. Сейчас руководители клиник должны быть не просто хорошими врачами, они должны быть финансистами и юристами, хорошими управленцами, знать вопросы планирования, логистики, государственных закупок, подготовки кадров и др. Выделяемые в рамках ГОБМП финансовые средства позволяют в полной мере, чтобы больной ни одной таблетки, бинтика, ваты или шприца не покупал.
Сегодня с каждой медицинской организацией, желающей и получившей право оказывать медпомощь в рамках ГОБМП, в конце года заключается договор на ее финансирование в следующем году, согласно поданной заявке. Утвержденная сумма по договору распределяется по месяцам и разделяется по видам и профилям оказания помощи, имеющимся в клинике. Есть утвержденная форма структуры расходов на лечение, медикаменты, зарплату, коммуналку, соцотчисления.
При правильном планировании и соблюдении условий договора, отсутствии штрафных санкций за качество лечения средств на все хватает. Мы не говорим, что все идеально, но минздравсоцразвития, со своей стороны, все обязательства выполняет, задержек с перечислением финансовых средств медорганизациям нет.
Что касается финансирования отрасли здравоохранения в общем по республике, то в этом году сумма составляет 2,8% от ВВП. За счет этих средств в настоящий момент финансируется медицинское обслуживание всего населения.
По новому проекту, за счет имеющегося на сегодня объема финансирования ГОБМП, предполагается оплачивать лечение экономически неактивного населения. Также сюда будет входить обслуживание всего населения, нуждающегося в экстренной медпомощи, в том числе оплата услуг скорой помощи и санитарной авиации, лечение от социально значимых заболеваний: онкозаболеваний, туберкулеза, сахарного диабета, инфекционных заболеваний.
— А на что может рассчитывать основное население?
— Это в рамках системы медстрахования будет так называемым первым пакетом, на который могут рассчитывать все граждане Казахстана. Но такое стопроцентное обеспечение ГОБМП порождает некоторые иждивенческие настроения, особенно у работающей категории граждан: и работающий гражданин, и неработающий, и пенсионер, и инвалид уравнены в правах. С введением же страхования появляется еще дополнительный пакет финансирования медицинской помощи.
Для того чтобы увеличить ответственность гражданина за свое здоровье, вводится второй пакет финансирования в рамках медстрахования: работодатель из своих средств будет отчислять определенный процент в фонд социального медстрахования за каждого работника (начиная с 1% в 2017 году до 7% в будущем, процент будет расти постепенно), и работник – от своей зарплаты соответственно (с 2019 года — 1-2%) будет отчислять средства в данный фонд. Таким образом, поступления в фонд будут на уровне 8-9% на каждого работающего.
Что касается самозанятой категории граждан, в основном занимающихся в сфере торговли и оказания услуг, мы не всегда знаем реальные доходы этих граждан. Чтобы вывести финансовые доходы этой категории граждан из тени, предполагается два варианта пополнения ими фонда медстрахования. Можно легализовать свои доходы и платить 1-2% от них, как и все работающие граждане. Если он не выходит из тени, будет платить, допустим, 7% от прожиточного минимума, что может быть гораздо больше.
Третий пакет финансирования медуслуг в рамках медстрахования будет осуществляться за счет добровольного медицинского страхования — посредством договоров со страховыми компаниями, где каждое физическое или юридическое лицо может заключать договор самостоятельно и на любую сумму, и при страховом случае получать помощь по страховому полису страховой компании.
— И все же не оставляет мысль, что выделяемого триллиона тенге на что-то, да не хватает…
— Отчасти соглашусь с вами. Денег никогда много не бывает и их всегда на что-то не хватает. Есть ряд медицинских услуг и технологий, которые нам надо развивать, для чего необходимо дополнительное финансирование. Допустим, нам надо усиливать профиль реабилитации после операций по эндопротезированию суставов, увеличивать количество реабилитационных коек в неврологических стационарах, открывать отделения реабилитации для больных после перенесенных инфарктов и инсультов, после пересадки органов, детям с ДЦП… С увеличением продолжительности жизни возникают новые проблемы. Необходимо развивать помощь людям пожилого и старческого возраста по профилю «геронтология». Этой помощи действительно недостаточно.
— Допустим, инфаркт перенесет самозанятый, который в системе страхования никак не участвует. И ему в рамках ГОБМП острую боль снимут, но на реабилитацию он может не рассчитывать?
— Почему? ГОБМП эти расходы предусматривает, и любой гражданин всю полагающуюся помощь будет получать, градации не будет. Деление здесь, скорее, условное. Работа, скорее, направлена на стимулирование человека к ответственности за свое здоровье.
— Извините, но со стимулированием что-то не «срастается». Допустим, я здоров, не курю, спортом занимаюсь. А мой коллега курит, спиртным злоупотребляет, по нескольку месяцев в год на больничном сидит. Но при этом и за меня, и за него в фонд медстрахования поступает одинаковая сумма. И если отбросить постулат, что лучше быть здоровым, то экономического стимула не наблюдается…
— Действительно, прямой зависимости нет. Но тут может появиться дополнительный рычаг давления на такого не заботящегося о своем здоровье работника у работодателя: работодатель может сказать, что ему не нужен больной работник, потому что он-то за него тоже взнос платит. Человек может просто лишиться своего рабочего места, особенно если он пенсионер. Тем более, что недавно принятый Трудовой кодекс позволяет это сделать. Ну и, во-вторых, сегодня такой нормы в законопроекте нет, но завтра она может появиться: если человек болеет определенное количество дней в году, его взнос в фонд страхования может быть увеличен.
— Ну, с кнутом понятно. А пряник для исправных плательщиков в системе имеется?
— Если сейчас озвученная модель заработает — качество оказываемых услуг однозначно повысится. Я уже сказал, что в общем сумма финансирования сферы здравоохранения увеличится на 30-40%. А качество услуг при каких условиях может повыситься? Когда врач будет самосовершенствоваться, ездить на учебу, когда у больниц появится возможность приглашать зарубежных специалистов на мастер-классы. Врач за свою квалификацию будет получать доплату, а больной — своевременную и высококвалифицированную помощь.
Если уж говорить о преимуществах конкретного участника системы медстрахования, то у него будет больший выбор, в какой клинике ему обслуживаться. И если вы не хотите лечиться в поликлинике по месту жительства — вольны будете обратиться в любую другую, которая изъявила желание работать в системе страховой медицины. Вас там пролечили, клиника передала данные в фонд, проплата ушла – все довольны.
Кстати сказать, у тех, кто взносы не платит, за исключением социально уязвимых слоев населения, такой свободы выбора не будет. Если он не хочет платить, почему мы должны ему создавать равные условия? Если вы неработающий или самозанятый – для вас будет ограничение: лечение в поликлинике или больнице по территориальности. Но в любом случае никто не останется без медицинской помощи.
— Кстати, о неработающих. Каким будет участие в страховой медицине пенсионеров, детей? В законопроекте об этом ничего не говорится.
— По проекту закона 15 категорий граждан освобождаются от выплаты страховых взносов: дети, инвалиды, участники Великой Отечественной войны, труженики тыла, матери-одиночки, женщины со статусом «Кумис алка» и «Алтын алка», военнослужащие, работники правоохранительных органов, учащиеся ПТУ, студенты, а также пенсионеры. Но помощь они будут получать на таком же уровне, как и экономически активное население. Ведь тот же пенсионер уже отдал обществу все, что мог. А школьники, студенты завтра пойдут работать — и будут содержать нас с вами, когда мы станем пенсионерами.
— Мы все о пациентах. А врачи со страховой медицины что-то будут иметь?
— Знаете, ФОМС (фонд обязательного медицинского страхования – КазТАГ) в 1990-е годы просуществовал недолго, но даже тогда медработники эффект от него почувствовали – их зарплата на время действия ФОМС несколько подросла. В стационарном звене материальное состояние медработников улучшится за счет дополнительных выплат, оплата уже осуществляется за конечные результаты работы (дифференцированная оплата), будут улучшены условия для повышения квалификации сотрудников.
Сегодня для увеличения доли амбулаторно-поликлинической помощи, где существует так называемое комплексное подушевое финансирование, мы идем к созданию семейно-врачебных центров в городских микрорайонах и сельских районах, где будут работать врачи общей практики и с каждым врачом — три медсестры: терапевтическая, педиатрическая и акушерка. Есть определенные индикаторы и критерии, по которым финансируются поликлиники и эти центры.
Если на участке нет материнской и младенческой смертности, не выявляются новые формы туберкулеза, тяжелые формы онкологии, не будет пациентов с инфарктами-инсультами и жалоб от населения, медперсонал будет получать так называемый стимулирующий компонент подушевого норматива (СКПН), который может равняться месячной зарплате работника, а то и больше. Эта модель уже существует, а при страховой медицине роль поликлинического звена оказания медпомощи только усилится.
— То есть альтернативы страховой медицине Вы не видите?
— Нет. Понятно, что идеальной системы финансирования медицины, в том числе и страховой системы, не существует. Например, в США медстрахование отдано страховым компаниям, и это приводит к определенным диспропорциям: более 20% населения США лишены какой бы то ни было медицинской помощи. И это при том, что на нужды здравоохранения там расходуется 14% от ВВП. Там есть недовольные, но страхование продолжает существовать, как и во всем мире.
Мы взяли за основу германскую модель страхования — бюджетно-страховую. Повторюсь — государство в рамках ГОБМП справляется с задачей финансирования отрасли здравоохранения, но это такая сфера, где лишних денег не может быть по определению. Они все равно будут истрачены исключительно по назначению. Для этого создана современная и адекватная нормативно-правовая база.
— Спасибо за интервью!
***
© ZONAkz, 2015г. Перепечатка запрещена. Допускается только гиперссылка на материал.